Kökény Mihály: Pótcselekvés az egészségügyben

Az egészségügyi átfogó reformjára a rendszerváltás eddig egyetlen kormányzata sem vállalkozott. Az ellátórendszerek reformja nagyobb lélegzetű vállalkozás annál, hogy egyetlen kormányzati ciklus elegendő volna egy ilyen program véghezviteléhez, s kizárólag akkor kecsegtetne sikerrel, ha az intézkedések mögött olyan politikai megegyezést lehetne felsorakoztatni, amelyet nemcsak a pillanatnyilag hatalomban lévők, hanem az ellenzék is támogat. Az Orbán-kormány államtitkári szintre lefokozott apparátusa az elmúlt években megannyi kisebb-nagyobb korrekcióval próbálkozott, de érdemi előrelépést nem sikerült elérniük. Most éppen a kórházak pénzügyi gazdálkodását vonják el az intézményvezetőktől és teszik át egy állami intézményfenntartó szervezethez.

Az új év első munkanapján levélben értesítette a kórházigazgatókat a kórházfenntartó, hogy az általuk vezetett intézmények pénzügyi-számviteli feladatai április elsejétől átkerülnek az állami intézményeket fenntartó szervezethez. Az érintett 109 kórház vezetőjét és pénzügyes szakembereit hideg zuhanyként érte a döntés, hiszen azt semmilyen előzetes egyeztetés nem előzte meg. Kiderült, hogy fizikailag továbbra is kórházukban dolgoznak majd, ám munkáltatójuk megváltozik, mert az a kórházfenntartó lesz. Megtudták, hogy az átcsoportosítás célja, hogy „a kórházak költségcsökkentéséhez egységesen járuljon hozzá az Állami Egészségügyi Ellátó Központ (ÁEEK)". Ugyanakkor arra is felhívták a figyelmet, hogy a kórházak gazdálkodási önállósága nem változik, a rendelkezésre álló források feletti döntések befolyásolása nem cél.

Példátlan példa

A szakértők azonban gyanakodnak, hogy másról és többről van szó. Ha csak gyorsabb és precízebb pénzügyi adatszolgáltatást akarna a tulajdonos, ahhoz korszerű informatikai megoldást lehetne találni. Háttértanulmány – szokás szerint – nem készült, az érdekképviseletek is csak találgatnak a háttérben húzódó okokról.

Akadnak, akik bosszút sejtenek, hiszen kormánytagok már emlegették a kórházvezetők felelősségét az adósságok újratermelődéséért. Mások szerint a nagyra nőtt és amúgy működésképtelen humán tárca a budapesti szuper-kórház ötlete után egyetlen óriásról, amolyan nemzeti ispotályról álmodik. De az is lehet, hogy erőfitogtatás zajlik: a hatalom jelzi, hogy nem tűr ellenállást, feltétlen lojalitást vár el az egészségügyiektől. Az sem zárható ki, hogy a politika, amely ugyan látványosan levette a napirendről az egészségügyi kancelláriák ügyét, zöld utat adott ennek egy lopakodó változatára.

A kórházak ilyen mértékű kézi vezérlése példátlan Európában. Inkább decentralizálnak. A társadalombiztosítási rendszerekben (Németország, Franciaország) gondosan ügyelnek a szolgáltató intézmény és a szolgáltatást vásárló szerepeinek elválasztására. Az utóbbi, a biztosító, a laikus betegek és a költségkontroll érdekében minőséget ellenőriz, követelményeket szab, betegutakat határoz meg. A közfinanszírozott kórházak tartományi, városi, alapítványi és magántulajdonban vannak, a központi kormányok ritkán vállalnak működtetői feladatot.

A szomszédos Ausztriában gyakoriak az úgynevezett kórház holdingok, Bécsben 6 nagy központi kórházszervezetbe integrálják a fővárosiak ellátását. A centralizáció csak stratégiai kérdésekre vonatkozik, például a tervezésre, a pénzügyekben a helyi kórház igazgatója dönt.

A skandináv országokban a kórházak többnyire tartományi fenntartásban végzik munkájukat. Angliában a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS) intézményeit alapítványi trösztök irányítják, nagy önállósággal. A gyakori reformok és az alacsony költségvetés sokszor okoz válsághelyzetet, előfordul, hogy az NHS visszahív kórházigazgatókat, vagy revizorokkal igyekszik nyomást gyakorolni az intézmények menedzsmentjére, de a hazaihoz hasonló törvényi központosítás elképzelhetetlen.

Batthyány Lajos

Vajon megérte?

Magyarországon 2012 óta zajlik a kórházak államosításának folyamata. Az önkormányzati kórházakat elvették korábbi tulajdonosaiktól, megpróbálkoztak az önálló járóbeteg-ellátók központi felügyeletével (ettől végül elálltak), újra költségvetési intézménnyé alakították a gazdasági társaságként működő fekvőbeteg intézeteket, s amennyire lehetséges volt, az „egészség nem üzlet” álságos jelszavával kiseprűzték a magánszolgáltatókat. Még a betegjogi képviseleteket is államosították. A bérszámfejtés a Magyar Államkincstárba integrálása hónapok után is bosszantó hibákkal működik. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár felszámolásával teljessé vált a kórházak feletti közvetlen, totális kontroll, hiszen a minisztérium és csatlós szervezete, az ÁEEK egy kézben tartja tulajdonosi, fenntartói, szakmai felügyeleti és immár a finanszírozási jogosítványokat. Úgy tűnik, a gyeplő szorosabb, mint a pártállami időkben volt.

A kérdés az, hogy megérte-e? Jobb, hatékonyabb lett-e az egészségügy működése? Nos, nem kell egészségügyi közgazdasági ismeret ahhoz, hogy belássuk: a központosítás, az állami túlterjeszkedés a kormány nagy kudarcainak egyike. Nem pótolták az önkormányzatok által rendre biztosított tízmilliárdokat, nem hozott megtakarítást a központosított közbeszerzés, s a menetrend szerint érkező, de elégtelen konszolidációs pénzek ellenére minden évben rekordot dönt a kórházak tartozása szállítóiknak.

Ennél is nagyobb baj az, hogy a döntéshozók nem érzékelik: ilyen kevés pénzből, ennyire elavult szerkezetben a kórházak nem működtethetők. A gyógyító teljesítmény pont/forint értéke, azaz finanszírozása 2009 és 2016 augusztusa között nem változott, az nem nyújt fedezetet az eszközpark amortizációjára, az időközben állam által elrendelt bérpolitikai intézkedések egy részére. Nem kezeli a devizaárfolyam változásokat, a gyógyszer- és eszközárak emelkedését. A hiány ismételt megjelenése tehát már nem csupán az intézményi önvédő reflexek működésének következményeként aposztrofálható, egyre inkább nyilvánvalóbbá teszi az ellátási és a finanszírozási struktúra súlyos anomáliáit. Tavaly év végén ugyan ismét bedobtak 45 milliárdot konszolidációra, de kódolt a tartozások újra növekedése.

Klik az egészségügyben is?

„Alulnézetben”, azaz a betegek oldaláról mindez azt jelenti, hogy egyre több kórházban elemi higiénés feltételeket sem teremtenek. Az elégtelen javadalmazás mellett a munkakörülmények romlása is elűzi a személyzetet, így lesznek kivárhatatlanok a várólisták. Az ország egyes részein a gyengébb érdekérvényesítő, rákgyanús páciensek hosszú hetek múlva jutnak el ultrahang vagy CT vizsgálatra. A gyermek háziorvosi szolgálat elsorvadása tovább növeli a kórházak terhelését. Kelet-Magyarországon a felnőtt háziorvosi praxisok is kiürülnek, így heveny tünetek esetén mentőt hívnak, vagy a kórházakhoz fordulnak akkor is, ha ez szakmailag nem indokolt. A sürgősségi felvételi osztályok emiatt egyre gyakrabban bedugulnak, itt nem ritka a 6-7 órás várakozás az első orvosi vizsgálatra. Ésszerű beutalási rend hiányában a betegek intézményről intézményre vándorolnak: baráti tanács és internetes információk alapján igyekeznek ellátást találni.

S most a pénzügyi és számviteli dolgozókon csattan az ostor. Azokon, akik még béremelést sem kaptak az elmúlt években. Ők, ha jól értjük, eddigi íróasztaluknál, valószínűleg kormánytisztviselőként, talán nagyobb fizetésért dolgoznak majd, a korábbinál szigorúbb jogállási feltételek között, politikai érdekeket is kiszolgálva. Már nem a helyi gazdasági igazgató alárendeltjei, tehát például annak távolléte alatt nem helyettesíthetik, így a főigazgató kötelezettségvállalásait sem ellenjegyezhetik.

Szerveződik az egészségügy KLIK-je? Ott sem tudták, mennyi kréta és szertári segédeszköz szükségeltetik egy iskola működtetéséhez. Vajon kik fogják ezentúl megrendelni a szükséges WC papírt, a pelenkákat, a gyógyszereket, a műszerekről nem is beszélve? Kik készítik el a kórházak költségvetését és pénzügyi beszámolóit? Kik tárgyalnak a beszállítókkal a fizetési határidőkről? Az áthelyezett pénzügyi apparátusnak ugyanis más gazda parancsol, aki a „trükköző és deficitet produkáló” kórházigazgatókat akarja móresre tanítani, miközben cseppet sem érdekelt egy szerény ellátási biztonság megőrzésében.

S vajon a gyógyszercégek, az orvostechnikai vállalkozások bíznak-e a politikai hatalomhoz közeli hivatal és az egyre védtelenebb kórházvezetők együttműködésének korrektségében?

Mi várható még? A munkaügyesek, az informatikusok és a biztonsági őrök is az ÁEEK állományába kerülnek?

Az államosítás során létrehozott kisgömböc megállíthatatlanul duzzad mesebeli szörnnyé. A kórházigazgatók már abban a helyzetben sem lesznek, hogy fertőtlenítőszer és antibiotikum megrendelése között válasszanak, felelősségük elmosódik a nagy gépezetben.

Már most sincs olyan hiteles, független szervezet, amely a kormánytól (az egészségügyi államtitkárságtól) függetlenül ellenőrizné az egészségügyi intézmények működését, az általuk nyújtott szolgáltatások megfelelőségét. Kizárólag az orvosok és ápolók lelkiismeretességén és leleményességén múlik, hogy a beteg megkapja-e azt az ellátást, amely őt egyébként megilleti. Hozzátehetjük: hogy amíg kitartanak.

Persze még az is lehet, hogy végül minden marad a régiben. A tiltakozásnak helyt adnak, a terv irattárba kerül, akárcsak a kórházi kancelláriákról szóló. Ami igazán zavaró, hogy megint valami helyett történik a kedélyek borzolása. Nem változik a kórházi struktúra és a finanszírozás, csak néhány kórházigazgató érzi majd úgy: győzelmet aratott.