Előfizetés

Szegény Béla!

Béla a vasútnál dolgozott, és nem keresett igazán jól. Úgy tűnt azonban, jobban fizető állásra bukkant, váltani tud. Emitt felmondott, amott (majdnem) alkalmazásba vétetett, már csak az egészségügyi alkalmassági vizsgálat volt hátra. Ahol azonban kiderült, Béla súlyos tüdőbeteg. Az új helyen mégsem alkalmazták, a régi helyre már nem mehetett vissza. Betegsége aztán hamarosan indokolttá tette a rokkant nyugdíjas státust.
Ekkor halt meg Béla édesanyja. Az ötvenes évei elején járó férfi egy ötvenkét négyzetméteres lakást örökölt, melyben eddig is élt, mellé azonban annyi adósságot is, ami a lakás értékének több mint duplája. Béla igyekezett megoldást találni. Például, hogy lemond a lakásról, ha a hitelező lemond a követeléséről. A bank az ajánlat egyik felét, tudniillik a lakást elfogadta. Béla egy kis alagsori lyukba költözött, és azt remélte, az egyetlen jövedelmét jelentő rokkantsági nyugdíj egyharmadáról mint havi törlesztő részletről lemondva, talán öt-hat év alatt kifizetheti adósságának tetemes részét. 
A hitelező azonban most Béla lakásának – a kicsinek, az alagsorinak – a lefoglalására készül. Béla szinte megkönnyebbült: ha elveszik a lakást, fel kell, hogy vegyék az öregek otthonába. Az ottani befizetendőre rokkant nyugdíja éppen elegendő, és az otthonban társai lesznek, hivatalból kezelik is majd. Talán nem mérlegelte eléggé, hogy ha eddig a társaság hiányzott, most majd egy pillanatra sem lesz egyedül; s hogy hatvanéves, friss szellemének sem tesz majd jót az a környezet. De mindegy is, igen-igen szerény terveiben is, úgy látszik, csalódnia kell. Lakásának elvétele nem felváltja, hanem csupán kiegészíti jövedelme harmadának elvonását. 
Mihez kezd majd a bank az eladhatatlan alagsori lakással? Érti-e, hogy ez így nem jelzálog, hanem csak büntetés, melytől a hitelező nem lesz gazdagabb vagy boldogabb, s pénzéhez sem jut hozzá? Béla viszont nyugdíjának kétharmadáért már nem jut az öregek otthonában férőhelyhez. Vajon mi lesz vele? Hajléktalanná válik? Abba ő a tüdőbetegségével pár nap alatt belehalhat. 
Az embernek óhatatlanul eszébe jut Joszip Tot és Kaya Ibrahim, a sok ál-csőd és kámforrá vált cég behajthatatlan adóssága, bankok megszerezhetetlen, sokmilliós vesztesége. De Bélának más jut eszébe. Szerinte 1) isten nincs 2) ha mégis van, nem jóságos. 3) ha létezik, és jóságos is, nem mindenható. A bank a mindenható.

Az állam adós, nem a kórház

A kórházi adósság kulcsmondata így hangzik: „a gyógyítás többe kerül, mint amennyit a biztosító fizet”. Egy ellátás attól függ ugyanis, hogy a betegnek mi a baja, és a bajmegállapításhoz mire van szükség. Ezután készül a szakmai szabályokon alapuló kezelési terv. A szabályoktól való eltérés pedig büntethető. 
Az ellátás költségeit a rendszer 50 költségcsoport nagyszámú részelemeként tartja nyilván (eszközök, gyógyszerek, bérek, épület, energia stb.). Egy-egy betegcsoport átlagos ellátásának átlagos bekerülési költségét először és utoljára a rendszerváltás előtt mérték fel. Ezen alapul a Homogén Betegségcsoportoknak (HBCs) nevezett rendszer, melyet 1994-ben vezettek be. Eszerint az OEP (ma NEAK) a napi működési költségeket térítette, az amortizációt, fejlesztést a tulajdonosnak kellett állnia. Miután államosították az önkormányzati kórházakat, eltűnt kb. százmilliárd forint évenkénti önkormányzati támogatás. Kezdetben az állami országos intézetek 30 százalékkal emelt térítést kaptak, amiből a szintén nem önkormányzati egyetemek kimaradtak. Ezen kívül építkezésekhez, beszerzésekhez, bérkiegészítésre, adósság fedezésére vagy csak úgy, az államtól is érkezett uniós és hazai támogatás. 
Hogyan fizet a NEAK? Először a diagnózis, a kezelés, a kor stb. alapján besorolja a beteget egy csoportba, és annyit fizet, amennyi térítési díjat e HBCs csoportra a jogszabály előír. Néha ennél kevesebbet, mert ha egy ellátó többet teljesít, mint amennyit a szent Teljesítmény Volumen Korlát (TVK) engedélyez, akkor – néhány esettől eltekintve, mint például szülés - csak csökkentett térítési díjat, vagy rosszabb esetben semmit nem kap a 100 százalék feletti gyógyításért. 
Hogy mi ezzel a baj? Az, hogy a HBCs-ár elavult.
Az állam adós ugyanis az árak karbantartásával. A költségek az elmúlt több mint húsz évben jelentősen változtak: hol a munkaerő ára nőtt (bár ezt részben kompenzálta a létszámcsökkenés), hol az energiáé, hol a gyógyszereké, máskor a gépeké, a szervizdíjaké stb. Rendszeresen újra fel kellene mérni a költségeket, de ez elmaradt. 
A betegellátás költségei az egyes homogén betegségcsoportokhoz rendelt pontértékként jelennek meg, egy átlagos beteg pontértéke 1,00000 - egy költségesebb eset ennél több, egy olcsóbb ennél kevesebb pontot ér. A ponthoz társul egy forintérték, ami ma 198 ezer forint, egy átlagos betegért ennyit térít a NEAK a kórháznak. Ezt többször emelték, így minden ellátás névleges díja egyformán emelkedett, függetlenül attól, hogy egy-egy eljárás egyes költségelemei hogyan változtak. Márpedig vannak olyan eljárások, melyek főleg emberi erőforrások ráfordítását igénylik, mint például a pszichiátria, mások esetében a gyógyszerköltség a meghatározó (például a kemoterápia), és vannak technológia-intenzív ellátások, mint pl. a szívsebészet. Mivel tehát az egyes költségelemek eltérő mértékben változnak, a HBCs áraknak sem egyforma mértékben kellett volna változniuk. 
Az állam azonban nem figyelte az egyes költségelemeket, és így nem is tudta a térítési díjakat karbantartani, így kialakult az a helyzet, hogy egyes szakmák egyáltalán nem vagy kevésbé, mások - például a műtétes szakmák - nagyobb mértékben fizetnek rá azokra az ellátásokra, melyeket a szakmai szabályoknak megfelelően nyújtanak. Azaz nem a kórházaknak van adóssága, hanem az államnak. 
Hogyan lehet, hogy néhány kórház nagyobb mértékben, más kevésbé van eladósodva? Ez jórészt a kórház által nyújtott ellátások összetételétől függ. Ha van jól fizető szakma, akkor ebből a rossz, de ellátandó szakmák veszteségét is kiegyenlítheti. Ha csak veszteséges szakmái vannak, akkor bizony jól eladósodik. Ha a gazdasági vezetés a keretgazdálkodás örve alatt a betegellenességig menő szigorúsággal vonja meg a pénzt az ellátást végző osztályoktól, akkor a pénzbeli veszteség meggátolható, de esik a minőség, romlik a betegelégedettség, csökken a betegbiztonság, amiről persze a minőségellenőrzés hiánya miatt nem tudunk, de a betegek érzékelik. Az eladósodást okozó ellátásokat azonban el kell végezni, mert létezik a területi ellátási kötelezettség (TEK) is, mely szerint a területükről érkező beteget a kórház akkor sem utasíthatja el, ha az ellátása veszteséget okoz. 
Hogyan lehet, hogy a magánellátás - függetlenül attól, hogy az ellátóhelynek ki a tulajdonosa - nem veszteséges? Úgy, hogy a magánellátásban nincs sem TVK, sem TEK, sem HBCs, azaz az intézmény a válogatott, alacsony kockázatú betegek ellátásáért önmaga által megszabott árat kér és kap - és ez a többszöröse a NEAK térítési díjnak.
Ha tehát költségalapú finanszírozási rendszer van, mint a kultúrországok többségében, akkor a költségeket elemezni kell, és a finanszírozást is a költségekhez kell szabni. Csak ezután mondható, hogy egy veszteséges kórház rosszul gazdálkodott. 
A szakemberek között nincs, mert nem is lehet híve egy alternatívaként időnként előrángatott feladatalapú finanszírozásnak. A feladat ugyanis nem határozható meg pénzügyi precizitással. Sem a lakosságszám, sem ennek a szociális körülményekkel módosított változata, sem a kórházi ágyszám, sem az ágyakon megfordult betegek száma nem alkalmas a korrekt költségtérítés számítására. Ráadásul kapacitás- és költségnövekedéshez, gazdaságtalan működéshez vezet. Ezzel szemben a HBCs alapú finanszírozás költséghatékonyságra ösztönöz, javítja a kapacitáskihasználtságot – hacsak a TVK ezen hatásait ki nem oltja.  

Kemény hangon

Hszi Csin-ping kínai elnök még tavaly márciusban - azt követően, hogy az Országos Népi Gyűlésnek nevezett parlament korlátlan időre újraválasztotta - közölte, hazája felemelkedése nem jelent veszélyt senki számára, és Peking erős akar lenni, de nem agresszív. Szerdai kijelentése azonban, amelyben nem zárta ki a katonai erő használatát sem Tajvannal szemben az újraegyesítés érdekében, mindennek nevezhető, csak visszafogottnak nem. 
Szokatlan is volt ez a kemény hang. Kína Hongkongot és Makaót békés úton szerezte meg, a tajvaniak azonban azt látják: Peking minden ígérete ellenére saját rendszerét erőlteti rá ezekre a városokra. Tajvannal kapcsolatban ráadásul kicsit bonyolultabb a helyzet. 1949-ben, amikor a kommunisták kerültek hatalomra Kínában, a legyőzött nacionalisták hívei Tajvanra menekültek, itt alakítottak kormányt, saját pénznemük is lett, demokratikus választásokat tartanak. 1992-ben azonban a két fél elfogadta az „egy Kína” elvét, és Peking többször is hangoztatta: elfogadhatatlannak tartaná, ha Tajvan hivatalosan kihirdetné függetlenségét. 
Azóta, hogy Caj Jing-ven került hatalomra Tajvanon, a sziget és Peking viszonya minden korábbinál rosszabb. 2016-ban éppen annak köszönhette sikerét, hogy azt ígérte, a függetlenedés irányába tereli a sziget politikáját. Az új kabinet ráadásul visszautasította az 1992-es konszenzust, mire Kína válaszként minden hivatalos kapcsolatot megszakított Tajvannal.
Azóta a sziget nemzetközi tekintélye folyamatosan csökken, már csak 22 ország ismeri el. Kína ugyanis gazdasági ereje révén nagy nyomást gyakorol partnereire, hogy adják fel tajvani kapcsolataikat. Persze a nagy testvér más eszközöket is bevet: többször tartottak hadgyakorlatot Tajvan partjainál. Hszi Csin-ping retorikája is e nyomásgyakorlás része. 
Mindez azonban visszaüt: a tajvani fiatalok például nem akarnak egy Kína által irányított országban élni, ők már tajvaniaknak érzik magukat. Ami persze Pekinget a legkevésbé sem érdekli - hatalmi ambícióinak semmi sem szabhat gátat.