A puszta kifizetőhely szerepéből értékalapú, betegközpontú szolgáltatásvásárlóvá alakítaná át a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőt Kaló Zoltán, az intézmény júniusban kinevezett főigazgatója. A Telexnek és a Medical Online-nak interjúiban arról beszélt, hogy az egészségbiztosító a jövőben nem egyszerűen az elvégzett beavatkozásokat vagy a megvásárolt gyógyszereket fizetné ki, hanem azt is mérné, milyen eredményt, illetve egészségnyereséget hoztak a betegeknek.
A NEAK – amely a kormány tervei szerint ismét az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, azaz OEP nevét viselné – jelenleg mintegy 5000 milliárd forintos Egészségbiztosítási Alapot kezel. Kaló szerint azonban az intézményt az elmúlt két évtizedben fokozatosan meggyengítették: feladatokat és munkatársakat vontak el tőle, leépítették elemzői kapacitását, informatikai rendszere pedig elöregedett. A Telexnek azt mondta, jelenleg 10–15 éves szerverekkel kezelik a magyar egészségügyi közfinanszírozás adatait.
A főigazgató három területen erősítené meg a szervezetet: új elemzői csapatot építene, kialakítaná az ellátások által létrehozott érték és egészségnyereség mérését, valamint fejlesztené a nemzetközi szakmai és kutatási együttműködéseket.
Emellett a finanszírozási szerződések ellenőrzését is szigorítanák. A NEAK a tervek szerint hozzáférést kapna az EESZT adataihoz, és mesterséges intelligenciát is alkalmazna olyan automatizált jelzések kialakítására, amelyek felismerhetik a szokatlan vagy problémás ellátási gyakorlatokat.
Kaló szerint a biztosító pénzének hatékonyabb felhasználásában is jelentős tartalékok vannak. A Telexnek arról beszélt, hogy ismereteik szerint akad olyan, milliárdos tételt jelentő gyógyszer, amelyet Magyarország két és félszer drágábban vásárol meg a gyártótól, mint egyes nyugat-európai országok. A főigazgató ezért keményebb ártárgyalásokat ígért. A ritka betegségek gyógyszereinél a visegrádi országokkal közös beszerzési és tárgyalási programot is indítana, mert a nagyobb betegszám erősebb alkupozíciót teremthetne a gyártókkal szemben.
Az értékalapú finanszírozás azt jelentené, hogy a gyógyszergyártónak nem lenne elegendő ígéretet tennie egy készítmény várható eredményére. A biztosító a valós ellátási adatok alapján azt is megvizsgálná, hogy a szer valóban csökkentette-e például a szívinfarktus kockázatát vagy lassította-e egy daganatos betegség előrehaladását. Ha a vállalt eredmény elmarad, a gyártó kevesebb támogatást kaphatna, vagy vissza kellene fizetnie annak egy részét.
Svéd Tamás: Jelen pillanatban még nemes verseny zajlik aközött, hogy a fejünkre omlik-e a rendszer, vagy meg tudjuk állítani az összedőlésétHasonló elvet vezetnének be a kórházi finanszírozásban is. A betegelégedettség és az ellátás eredményessége növelhetné, a gyakoribb szövődmények pedig csökkenthetnék az adott intézménynek járó összeget. Kaló elsősorban pozitív ösztönzőkkel érné el a változást: több pénzt kapna az a szolgáltató, amely mérhetően nagyobb értéket teremt. Példaként említette, hogy pluszfinanszírozás járhatna azoknak a háziorvosoknak, akik sikeresen segítik betegeik átállítását humán inzulinról analóg inzulinra.
A változtatásokat először kisebb kísérleti programokban próbálnák ki, majd a tapasztalatok alapján terjesztenék ki. Nem lesz tehát egyetlen időpont, amikor bejelentik a finanszírozási reform elkészültét: az új rendszer elemenként épülne fel. Kaló szerint az átalakítást megkönnyítheti a kormány vállalása, amely évente 500 milliárd forinttal növelné az egészségügy forrásait. Ugyanakkor jelezte: az államháztartás állapota rosszabb annál, mint amire számítottak, ezért az eredeti terveket a rendelkezésre álló pénzhez kell igazítaniuk.
A főigazgató nem készül egyetlen, minden ellátásra kiterjedő alapcsomag gyors meghatározására.
Továbbra is indokoltnak tartja, hogy világosabb legyen, mit vállal a közfinanszírozás, ám szerinte ezt politikailag és szakmailag is könnyebb fokozatosan, az egyes ellátási területek átalakításán keresztül megvalósítani. A köz- és a magánellátás viszonyát ugyanakkor rendszerszinten újragondolnák, és erről társadalmi egyeztetést is terveznek. Kaló szükségesnek tartja a magánegészségügy kiegészítő szerepét, de szerinte pontosan szabályozni kell, milyen feltételekkel kaphat valaki többletszolgáltatást a saját pénzéért.
A várólisták hosszát a főigazgató több okkal magyarázta. Ezek közé sorolta az orvos- és szakdolgozóhiányt, az intézmények leromlott infrastruktúráját, az osztályok szüneteltetését, valamint a járvány idején elmaradt beavatkozásokat. Ugyanakkor arra is utalt, hogy a magánszolgáltatóknak nagyobb lehet a forgalmuk, ha hosszúak a közellátás várólistái. A várakozási idők csökkentésére az egészségügyi tárca készít intézkedési csomagot.
Kaló élesen bírálta a Batthyány-Strattmann László Alapítvány létrehozását is, amelytől a NEAK most visszavette az egyedi méltányossági gyógyszerkérelmek elbírálását. Szerinte hibás döntés volt közpénzből finanszírozott feladatot alapítványi formába vinni, mert ezzel csökkent a pénz felhasználásának ellenőrizhetősége, romlott az állam ártárgyalási pozíciója, és jelentős ügyhátralék alakult ki.
Készülhet a Tisza-kormány, a fogorvosoké lehet az első szakmai tiltakozó demonstráció Magyar Péter kabinetjének a történetébenA főigazgató megkérdőjelezte az alapítványi döntéshozatal értelmét is, miután állítása szerint az előző évben a kérelmek 98,5 százalékát jóváhagyták. A NEAK most más területekről is munkatársakat vezényelt át a hátralék feldolgozására. A már megkezdett kezeléseket nem állítják le, a korábban elutasított kérelmeket pedig a kezelőorvos ismét benyújthatja.
Az új rendszerben a beteg azonosítót kapna, amellyel folyamatosan követhetné, hol tart a kérelme és mikorra várható döntés. Kaló azt is szeretné, ha csökkenne az egyedi méltányossági finanszírozás súlya. Ha egy adott terápiára jól körülhatárolható betegcsoportnak rendszeresen szüksége van, azt szerinte nem egyedi kérelmekkel, hanem rendszerszintű befogadással kellene finanszírozni. Így lehetőség nyílna ártárgyalásra, egységes feltételekre és kiszámíthatóbb hozzáférésre.
A rendkívül drága kezelések esetében a főigazgató azt hangsúlyozta: a társadalombiztosító nem részesítheti előnyben azt, akinek a családja vagy támogatója nagyobb médiavisszhangot és politikai nyomást tud kiváltani. Ha egy kezelés hatásossága nem bizonyított, vagy az ára nincs arányban a várható egészségnyereséggel, ezt akkor is közölni kell, ha egy súlyosan beteg gyermek története áll az ügy mögött. A döntéseket ugyanakkor közérthetően és átláthatóan kell megindokolni.
A betegeket közvetlenül is bevonnák a finanszírozási döntésekbe. A NEAK betegképviseleti koordinátort alkalmazott, szeptember 9-én pedig betegképviseleti fórumot rendez. Az új főigazgató személyes célja, hogy a négyéves ciklus végére a betegképviselők a támogatási döntéseknél az orvosszakmával egyenértékű szavazati jogot kapjanak.
A főigazgató a külső tanácsadók befolyását is mérsékelné. Kifogásolta, hogy volt OEP-es munkatársak által alapított cégek egyszerre készítenek támogatási kérelmeket a gyógyszergyártóknak és finanszírozási protokollokat az állami biztosítónak. A NEAK ezért saját elemzői tudást építene, az elkészített elemzések egy részét pedig nyilvánosságra hozná.
A MOK az intézményvezetők cseréjének felgyorsítását sürgeti