egészségügy;Magyarország;interjú;ellátás;reform;központosítás;

Nem reform, központosítás megy az egészségügyben, a helyi háziorvosi rendelőket kellene felszerelni helyette

Versenyfutás az idővel, sikerül-e az orvos és szakdolgozói hiányhoz igazodva tartósan fenntarthatóra szűkíteni az ellátórendszert – véli Dózsa Csaba egészségügyi közgazdász.

Ön szerint mi a legfontosabb történés most az ellátórendszerben?

Csipkerózsika álmából ébredezik a szektor. Azzal, hogy Takács Péter államtitkár makacsul kitartott a teljesítményfinanszírozás visszaállítása mellett, javulniuk kell a folyamatoknak, azaz csökkenhet az ellátatlanság, az előjegyzési idő. A 2021-ben és 2022-ben az úgynevezett bázisfinanszírozás „ideiglenes” alkalmazásával, a kórházak és szakrendelők akkor is megkapták havonta a korábbi költségeik egytizenkettedét, ha nagyon alacsony teljesítményt nyújtottak a bázis évhez, 2019-hez képest. Ezt a folyamatot erősítette az is, hogy a kormány ezzel egyidőben vezette be a magas orvosi béreket úgy, hogy nem társított mellé semmilyen egyéni teljesítményelvárást, ösztönző rendszert. Ráadásul a korábbi évtizedek ugyan torz, de „hatékony” motivációs elemét, a hálapénzt törvénnyel vezette ki. E három intézkedés együttes következménye lett a közfinanszírozott szakellátó intézményekben a teljesítmény visszaesése, a várakozási idők meghosszabbodása, és a magán egészségügyi szektor szárnyalása. Az orvosi bérek jelentős megemelése ugyanakkor együtt járt az igen merev, úgynevezett egészségügyi szolgálati jogviszony (ESZJ) bevezetésével, amely még kevésbé teszi vonzóvá a közellátásban való orvosi munkavállalást. Maradhat ez a tendencia, különösen, ha olyan újabb rendszabályokat kívánnak bevezetni, mint amiről szó esett a Magyar Kórházszövetség legutóbbi konferenciáján: a minisztérium képviselője arról beszélt, hogy az orvosok megfegyelmezését a blokkoló órák bevezetésétől remélik.

Az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) ezt nem így látja: adatai szerint most sokkal több orvos dolgozik a rendszerben, mint a szolgálati jogviszony bevezetése előtt.

Mindenkinek igaza van. Az OKFŐ azt látja, hogy hányan vannak szolgálati jogviszonyban alkalmazva, a korábbi közalkalmazotti státuszhoz képest. Ebben a statisztikában viszont nincsenek benne azok az orvosok, akik korábban még más jogviszonyban (Bt-tagjaként, KATÁ-sként vagy más formában) dolgoztak a rendszerben. Tehát az, amit most az OKFŐ hivatala a saját adataiban lát, az nem létszámnövekedés, csak egy státuszrendezés. De a tény az, hogy ezzel az egységesítéssel és jelentős szigorítással értékes emberek léptek át a magánszférába, mert ott nagyobb szabadságot, rugalmas körülményeket és teljesítmény arányos fizetséget kapnak.

Történik-e most több, minthogy az éppen aktuális kormányzati kurzus a maga számára úgymond, kényelmesebbre, irányíthatóbbra igazítja a rendszert?

Csak azt tudom, hogy ami most történik az egészségügy átalakítása címén az alapvetően az irányítási centralizációt, az ellátói kapacitások további koncentrációját célozza meg főként a kiadások kordában tartása érdekében. A versenyképesség, a magánegészségügyi szolgáltatások „mozgósítása” a közfinanszírozott ellátásokban népegészségügyi célok vagy a hozzáférés javítása érdekében, illetve a minőségfejlesztés egyáltalán nem jelenik meg a célkitűzések között. Azaz rövidtávon ezektől az intézkedésektől nem várható, hogy a betegek hatékonyabban gyógyulnak vagy a rendszerben dolgozók elégedettebbé, motiváltabbá válnának. A központi beszerzések esetében inkább az olcsósítás, a legalacsonyabb ár szinte az egyedüli szempont (és ezzel silány minőség). Ennek következményeként az egyes beszállítói körök túlzott térnyerését láthatjuk egy deklaráltan piacgazdaságban, és amely az egészséges piaci versenyt teheti tönkre. Csakhogy ez a modell már a „szocialista gazdaságban” sem volt működőképes az 50-60-70-es években, és számos lazítás mellett a 80-as években végül az egész ország a rendszerváltást, a versenyző piacgazdaságot választotta.

Riasztóbbak a mostani folyamatok, mint a korábbi egészségügyi „reformok”?

Aligha hiszem, hogy kevésbé volt riasztó, amikor Molnár Lajos szabaddemokrata miniszter 2007-ben egyetlen tollvonással fölszámolta az aktív kórházi ágyak 27 százalékát, ezzel számos kórházat kényszerítve a profilváltásra. Ugyanakkor azzal is tisztában kell lennünk, hogy a kórházszektor jelentős kapacitáscsökkentése, szerkezetátalakítása elkerülhetetlenné vált már az elmúlt két évtizedben. A struktúraváltás egyfajta versenyfutás az idővel, hogy sikerül-e az orvos és szakdolgozói hiányhoz igazodva tartósan fenntarthatóra csökkentve a kapacitásokat racionalizálni az ellátórendszert. Ha nem sikerül, akkor egyes kórházi osztályok spontán bedőlésével, vagy egyes nagyon fontos ellátások megszűnésével szembesülünk főként vidéken. (Lásd az átmenetileg vagy véglegesen felfüggesztett gyermekgyógyászatok, szülészetek, sebészetek történeteit.) Összességében azt vallom, már közel 20 éve kutatva elemezve a rendszert és számos egészségpolitikai és fejlesztési intézkedést kidolgozva, hogy tudatos építkezésre van szükség. Ebből a szempontból mindegy, hogy ki kormányoz, melyik politikai erő: ezek objektív kihívások, melyekre hatékony, ütős, gyors és racionális választ kell adnunk.

Eközben a kisvárosok foggal-körömmel küzdenek a kórházuk fennmaradásáért, ehhez nemcsak a pénzük véges, de elegendő szakembert sem találnak. Mivel lehetne pótolni azt az ellátási veszteséget, amit ezek a települések a struktúra- átalakítással elszenvednek? Hogyan, mivel győzné meg az érintett polgármestereket, hogy békéljenek meg az új helyzettel?

Őszinte beszéddel, tájékoztatással, a lakosság és az ellátók informálásával, az új ellátási formák, elektronikus (digitalizált) szolgáltatási lehetőségek és információs platformok megismertetésével. Ezeken a helyeken az ügyeleti, mentő és a szakrendelői kapacitások bővítésével, telemedicinális és távfelügyeleti szolgáltatások bővítésével. Valamint a háziorvosi praxisközösségi program továbbvitelével a csoportpraxisok irányába lehetne elérhetővé tenni legalább az alapvető szakorvosi ellátásokat. Van már mobil rendelője a Máltai Szeretetszolgálatnak, és virtuális szakorvosi konzultációs szobája, szolgáltatása más cégeknek is. Ezeket kiegészítve az okos eszközök kínálta applikációkkal elvihető az alapellátási és szakellátások bizonyos köre a kisebb településekre is. Ezekkel a megoldásokkal például a keringési panaszokkal, légzési nehézséggel, cukorbetegséggel élők gondozásának, távfelügyeletének jelentős része egészen biztosan kiváltható. Az ilyen megoldásokat kellene az államnak ezeken a helyeken támogatnia nem lemondva természetesen a humánerőforrás vidéki fejlesztéséről sem.

A helyi háziorvosi rendelőket fel kellene szerelni olyan eszközökkel, szoftverekkel, amelyek megkönnyítik, elérhetővé teszik a helyi gyors labordiagnosztikát, a távdiagnosztikát, telekonzultációt szakorvosokkal. Ezzel is lehetne valamelyest enyhíteni az orvoshiányt.

Kormányzati ciklusokon átívelő pozitív példát is tudunk mondani a hazai ellátórendszer történetéből. Az egynapos ellátások, műtétek körének és volumenének bővítésére, népszerűsítésére 2003, majd 2007-ben is volt pályázat, majd 2010-től éveken át több körben javultak az egynapos ellátás jelentési és elszámolhatósági feltételei főleg az aktív kórházak számára, és jelentősen bővült az egynapos ellátások köre is közel 400 tevékenységre. Ezek eredménye, hogy az összes hazai műtétből az egynapos beavatkozások aránya – a 15 évvel ezelőtti mintegy 10 százalékról – mostanra 30-35 százalékra nőtt. Nyugat-Európában ugyanakkor ez már 50 százalék felett van, tehát ezt a valóban sikeres programot is érdemes tovább folytatni.

A most preferált megyei irányítórendszerrel elméletileg akár javulhatna is az ellátás, de csak akkor, ha az érintettek hozzá is férhetnének a szolgáltatásokhoz. Azaz ha a kisebb települések és a megye központok között lenne jól szervezett tömegközlekedés, illetve a potenciális páciensek jövedelméből futná a jegyre is. Mindez nincs így, vagyis a probléma jó részét egyszerűen kinyomja a rendszer az egészségügyön kívülre.

Valóban és ennek óriási társadalmi költsége, ára lehet később. A szegény és ellátatlan betegek előbb-utóbb föl fognak bukkanni a rendszerben. Csak könnyen lehet, hogy akkor már a kezdeti ellátási költségeik sokszorosáért kezelhetők betegségük súlyosabb stádiumában. A megyei integrációról magam is azt gondolom, hogy előkészítetlen, végiggondolatlan. Volt alkalmam közelről látni a borsodi megyei kórházintegrációt, ugyanaz az ápolási igazgató egyik nap még 1500 ágy ellátásáért felelt és 900 ápolót irányított, másnap meg már öt telephelyen 2000 ágy és 1200 nővér tartozott hozzá, miközben nem kapott a feladattal együtt plusz stábot. A megyei kórházak irányító szerepe helyett jómagam inkább a finanszírozó szolgáltatásvásárlói szerepét erősíteném, ellátási és hozzáférési normákat, maximum időket kell szabni és annak mentén lekötni az ellátási kapacitásokat, járási, megyei szinteken. A rossz hozzáférés, a hónapig elhúzódó előjegyzési idők jelentős ellátatlanságot eredményeznek, ami a mentésben, a sürgősségi osztályok túlterheltségében, végeredményben a rossz egészségi állapot és halálozási mutatók konzerválódásában jelentkeznek.

Úgy tűnik az elmúlt időszak több kormányzati „odavágása” is inkább csak konzerválta a rossz kedvet az ágazatban, sőt egyre frusztráltabbak a szereplők.

Valóban, éppen ezért van, aki azt mondja, hogy ő nem dolgozik tovább. Az idősebb orvosok közül sokan egyszerűen elmennek nyugdíjba (vállalkozóként még részállásban tudnak dolgozni a magánszektorban), a fiatalok meg továbbra is megcélozzák a gazdagabb nyugati és északi országokat, vagy főállásban magánegészségügyi szektort választják, és elmondások szerint sokan már eleve így állnak neki az orvosképzésnek. Ebből a szempontból nem látom szerencsésnek a jelenlegi helyzetet és a kormányzati centralizációs és „rendrakási” kísérleteket. Szerintem sokkal inkább modernizációra, betegútszervezésre, teljesítmény-alapú ösztönzésre, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő hatékonyságot és minőségjavítást célzó szolgáltatásvásárlásának erősítésére lenne nagyobb szükség, mint a belügyminisztériumi, pattogós stílusra.

Dózsa Csaba

Egészségügyi közgazdász, egyetemi docens. 1994 és 2005 között az Országos Egészségbiztosítási Pénztárban dolgozott különböző vezetői posztokon. E hivatal főigazgató-helyettesi pozícióját cserélte 2005-ben az Egészségügyi Minisztérium helyettes-államtitkárságára. 2010-től főállásban a Miskolci Egyetem docense, az Egészségügyi Szervezés Szakszakfelelőse, oktat a Debreceni Egyetemen is. Doktori értekezését Corvinus Egyetemen a hazai kórházak stratégiai menedzsmentjének témakörében, majd 2022-ben egészségtudományi témakörben habilitált a Pécsi Tudományegyetemen. A Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság (META) alapítója és többször is újraválasztott elnöke.