„Nem körmöst adunk, hanem segítséget” – Július óta külön vizsgálja az OKFŐ a kórházak súlyos betegbiztonsági eseményeit

Július 1-je óta külön szakember követi az Országos Kórházi Főigazgatóságnál a súlyos, nemkívánatos betegbiztonsági eseményeket. A kórházaknak nemcsak azt kell bemutatniuk, mi történt, hanem azt is, milyen intézkedésekkel akadályozzák meg, hogy ugyanaz a hiba megismétlődjön – egyebek mellett erről beszélt Tótth Árpád, az országos kórházi főigazgató a Semmelweis Egyetem betegbiztonsági konferenciáján.

Tótth tervei szerint a jövőben az állami és a magánellátókra is azonos minőségellenőrzési szabályok vonatkoznának. A rendezvényen mondta el „szűzbeszédét”, Nemes Balázs Áron, az Egészségügyi Minőségellenőrzési Hatóság létrehozásáért felelős miniszteri biztos. Az ő vezetésével kell elindulnia 2027 januárjában annak a hatóságnak, amelynek egyebek mellett az lesz a feladata, hogy vizsgálja, ellenőrizze az egészségügyi ellátás minőségét, hogy rendelkezésre állnak-e az ellátáshoz szükséges minimális feltételek az intézményekben.

„A betegbiztonság minden szinten, minden pillanatban át kell, hogy hassa az egészségügyet” – jelölte ki az irányt előadásában Hegedűs Zsolt egészségügyi miniszter. Ezzel jelezve azt is, hogy a betegbiztonság nem külön program, hanem az irányítástól a mindennapi ellátásig működési alapelvük lesz. „Az ellenőrzésnek nem elsősorban a hibás személy megtalálására, hanem a beteg számára veszélyes működési pontok felismerésére kell irányulnia.”

Azt is hozzátette:

 Az egész rendszernek – a tervezéstől és az irányítástól a kórházi és szakrendelői gyakorlatig – úgy kell működnie, hogy felismerje a kockázatokat, és lehetőleg még azelőtt beavatkozzon, hogy azok betegkárosodáshoz vezetnének. A miniszteri megszólalásból az is kiderült, hogy az új egészségügyi vezetés nem pusztán több ellenőrzést tervez. Olyan rendszer kialakítására törekszenek, amelyek az intézmények teljesítményéről, a betegbiztonsági eseményekről és az ellátás eredményességéről rendelkezésre álló adatokat a döntésekhez, fejlesztésekhez is felhasználják. A hibákat nem pusztán regisztrálják, hanem annak okait is vizsgálni fogják, és megnézik azt is, hogy a beavatkozás eredményes volt-e – mondta.

Ugyanaz az ellenőrzés vonatkozna az állami és a magánellátókra

Nemes Balázs előadásában a tervezett országos minőségügyi felügyelet működését ismertette. A szervezet a tervek szerint szakmailag függetlenül végezné az ellenőrzéseket, és egységes követelményeket alkalmazna az állami, az egyházi, a honvédségi és a magánegészségügyi szolgáltatóknál is. Az ellenőrzés kötelező lenne valamennyi intézményben. Az egyes szakterületek értékelését ugyanakkor nem kizárólag általános auditálási ismeretekkel rendelkező ellenőrök végeznék: az ellenőrző csoportokban az adott ellátási területet ismerő szakembereket is bevonnának. Egy szülészeti osztály működésének vizsgálatához például szülészeti-nőgyógyászati szaktudásra is szükség van.

Mint az az előadásából kiderült: a felügyelet vizsgálatainak középpontjában a betegbiztonság, az ellátás eredményessége, a szakmai irányelvek betartása, a betegközpontúság és az intézményi vezetés működése állna. Nemes Balázs beszélt arról is, hogy 

A panaszok, az intézményi incidensek és a dolgozók jelzései nyomán elemeznék a hibák valódi okait. Ezután dönteni kell a szükséges változtatásokról, majd ellenőrzik azt is, hogy az intézkedés valóban javított-e az ellátáson.

Példaként egy ismétlődően előforduló problémát említett: a beteg a kórházból hazatérve nem tudja, milyen gyógyszert kell szednie, mit kell otthon tennie, illetve hová fordulhat, ha romlik az állapota. Ennek hátterében állhat hiányos zárójelentés, rosszul kialakított munkafolyamat, elégtelen kommunikáció, kapacitáshiány vagy az is, hogy nem határozták meg pontosan, kinek kell tájékoztatnia a beteget. Az ellenőrzésnek nemcsak a hibát kell rögzítenie, hanem azt is meg kell vizsgálnia, miért következett be, és milyen változtatással lehet megelőzni az ismétlődését.

A tervek szerint egységes belépési pontot alakítanának ki, mert a több helyre, eltérő formában érkező jelzésekből jelenleg nehéz országos következtetéseket levonni. Egyetlen panasz kivizsgálása az érintett beteg szempontjából fontos, a panaszok összesített elemzése azonban azt is megmutathatja, hogy egy intézményben vagy egy ellátási területen rendszeresen ugyanaz a probléma jelentkezik.

Különválasztanák a tanulást és a felelősség megállapítását

A tervezett modell egyik legfontosabb eleme, hogy elválasztaná egymástól a betegbiztonsági eseményekből való tanulást és az esetleges hatósági vagy személyi felelősség megállapítását. A szakemberek és az intézmények ugyanis csak akkor számolnak be őszintén a hibákról és a veszélyes helyzetekről, ha nem kell attól tartaniuk, hogy minden közlésük automatikusan bizonyítékká válik egy velük szemben induló eljárásban.

A tanulási és a hatósági folyamat ezért külön szereplőkkel, elkülönített dokumentációval és eltérő hozzáférési szabályokkal működne. Ez nem jelenti azt, hogy a szándékos károkozásnak vagy a súlyos szakmai szabályszegésnek ne lenne következménye. Az ilyen ügyeket továbbra is továbbítani kellene az illetékes hatóságokhoz. A nem szándékos emberi tévedéseknél, szervezési hibáknál és rendszerhibáknál ugyanakkor elsősorban azt vizsgálnák, hogyan lehet megelőzni az esemény megismétlődését.

A norvég rendszer tizenöt év alatt alakult ki

Tótth Árpád országos kórház-főigazgató a norvég egészségügy példáján mutatta be, hogyan válhat a betegbiztonság kampányok sorozatából az egész ellátórendszert átható működési elvvé. Felidézte, hogy Norvégiában az első betegbiztonsági kezdeményezések még figyelemfelhívó kampányokként indultak. Később egységes nemzeti program, majd cselekvési terv és szakmai keretrendszer épült rájuk. Tótth Árpád szerint alapvető szemléletváltásra van szükség: a hibákat nem eltitkolni vagy szégyenként kezelni kell, hanem fel kell használni annak megértésére, hogyan működik a rendszer, és milyen fejlesztéssel, képzéssel vagy szervezési változtatással előzhető meg a következő eset. Egy Nyugat-Magyarországon történt nemkívánatos esemény tanulságainak Kelet-Magyarországra is el kell jutniuk, hogy ugyanazt a hibát ne kövessék el ismét egy másik intézményben.

Ehhez olyan munkahelyi légkörre van szükség, amelyben az orvos, az ápoló, a beteg és a hozzátartozó is jelezheti a veszélyt anélkül, hogy megtorlástól vagy megalázó bánásmódtól kellene tartania. Az országos kórház-főigazgató szerint a pszichológiai biztonság azt is jelenti, hogy egy dolgozó figyelmeztetheti kollégáját egy kockázatos helyzetre, a beteg pedig szólhat például akkor, ha azt tapasztalja, hogy az ellátó nem tartotta be a higiénés előírásokat. Nem elegendő a vezetőknek elvárni a biztonságos működést: időt, humánerőforrást és pénzt is kell biztosítani a képzésekhez, a jelentések elemzéséhez és a szükséges fejlesztésekhez. Elkötelezett intézményi vezetés nélkül a betegbiztonsági gyakorlat legfeljebb egyes osztályokon vagy kisebb szakmai közösségekben működhet jól, de nem válik az egész kórház működésének részévé.

Tótth Árpád arról is beszélt, hogy az Országos Kórházi Főigazgatóság már megkezdte a hazai rendszer átalakítását. Július 1-je óta az OKFŐ-höz eljutó súlyos nemkívánatos eseményeket külön szakember vizsgálja és követi. Az intézményeknek be kell mutatniuk, hogyan tárták fel az esemény okait, és milyen intézkedési tervet készítettek az ismétlődés megelőzésére. Az OKFŐ ezeket a terveket nemcsak bekéri, hanem támogatást is kíván nyújtani a végrehajtásukhoz, majd ellenőrzi, hogy valóban megtörténtek-e a vállalt változtatások.

– fogalmazott az országos kórház-főigazgató. A következő lépés az lenne, hogy egy intézményben feltárt probléma és annak megoldása ne maradjon helyi információ. A tanulságokat országosan is meg kell osztani, hogy más kórházak még azelőtt változtathassanak a saját gyakorlatukon, hogy náluk is bekövetkezne ugyanaz a nemkívánatos esemény.

Nem az ellenőrzések számával mérnék a sikert

A konferencián bemutatott tervek alapján az új ellenőrzési rendszer eredményességét nem az mutatná meg, hány vizsgálatot folytatott le, hány szabálytalanságot talált vagy hány intézményt marasztalt el. A mérce az lenne, hogy az ellenőrzések és a betegjelzések nyomán történt-e valódi változás: csökkent-e a megelőzhető betegkárosodások száma, javult-e a betegek tájékoztatása, biztonságosabbá váltak-e az ellátási folyamatok, és sikerült-e egy intézmény tapasztalatait más szolgáltatóknál is hasznosítani.