Tíz hibát talált a hatvani kórház saját vizsgálata az útközben meghalt asszony ellátásában

Kiszáradással és húgyúti fertőzéssel kezelték, majd 22 órás sürgősségi megfigyelés után hazaküldték azt a 80 éves asszonyt, aki a betegszállító autóban meghalt. A Népszava megszerezte a hatvani kórház belső vizsgálatáról szóló jelentést, amelyben az eset elemzői tíz szervezési, szakmai, dokumentációs és kommunikációs hibát azonosítottak. Bár egyik mulasztásról sem állították, hogy bizonyíthatóan az asszony halálát okozta, több hiányosság miatt más döntés születhetett volna a hazabocsátásáról.

Mint arról több lap is beszámolt, a Hatvani Albert Schweitzer Kórház sürgősségi osztályáról 2026. augusztus 1-jén reggel betegszállító vitte volna otthonába a 80 éves, demenciával és több krónikus betegséggel élő asszonyt. Oda azonban már nem érkezett meg, útközben meghalt. A kórház saját vizsgálata szerint halálát „minden bizonnyal” félrenyelés következtében kialakult légúti elzáródás okozhatta. A jelentés ugyanakkor nem hivatkozik boncolási eredményre vagy más, a halál okát kétséget kizáróan megállapító független szakvéleményre. Így a lapunk által ismert dokumentumokból nem derül ki egyértelműen, pontosan mi vezetett a halálához.

A belső vizsgálatot Szedlák Miklós György, a kórház akkori főigazgatója vezette. A jelentés maga is rögzíti, hogy ez korlátozhatta a vizsgálat pártatlanságát: Szedlák Miklós egyben a sürgősségi osztály megbízott vezetője volt, és az asszony felvételének napján ő biztosította az osztály szakorvosi felügyeletét, miközben főigazgatói feladatait végezte, majd a neurológiai osztályon ügyelt.

Az asszonyhoz július 31-én délelőtt érkezett mentő. A segélyhívás szerint gyenge és erőtlen volt, alig evett és ivott, többször hányt. A mentők stabil életfunkciókkal találták, és kiszáradás gyanújával vitték a hatvani sürgősségi osztályra. A kórházba 10 óra 30 perc körül érkezett, ahol azonnal ágyra helyezték, megvizsgálták, infúziót kapott, és megfigyelték.

A laboreredmények igazolták a kiszáradást, romló veseműködést, valamint húgyúti fertőzésre utaló eltéréseket mutattak, a mellkasröntgen akut betegséget nem jelzett. Az asszony mintegy 22 órát töltött a sürgősségi osztályon. A dokumentáció szerint ezalatt nem hányt, nem volt lázas, vérnyomása és más életfunkciói stabilak maradtak, vizeletürítése megindult, a kiszáradás jelei csökkentek, ébersége javult. A húgyúti fertőzésre antibiotikumot írtak fel. A kórházi jelentés szerint ezek alapján önmagában nem volt szakmailag kizárt az asszony hazabocsátása. A vizsgálat azonban több olyan hibát tárt fel, amelyek miatt a reggeli döntéshozók nem kaptak teljes képet az állapotáról.

Ellentmondóan emlékeztek a konzultációra

Az asszonyt először ellátó, szakvizsga előtt álló orvos telefonon egyeztetett a belgyógyászati ügyeletessel. Abban azonban eltért a két orvos visszaemlékezése, hogy miről volt szó. A sürgősségi orvos szerint azért kérte a konzultációt, mert az asszonyt fel akarta vetetni a belgyógyászati osztályra, ám azt a választ kapta, hogy erre nincs szükség, folytassák a sürgősségi osztályon az infúziós kezelést. A belgyógyászati ügyeletes viszont úgy emlékezett, hogy nem osztályos felvételről, hanem szakmai tanácskérésről volt szó. Állítása szerint további vizsgálatokat, egész éjszakás megfigyelést és reggeli újraértékelést javasolt, amelynek eredményétől függően kellett volna dönteni a felvételről.

A konzultációról az érvényes kórházi szabályok és egy korábbi főigazgatói utasítás ellenére nem készült írásos feljegyzés. Az információ ezt követően három műszakváltáson keresztül, szóban jutott el a hazabocsátásról döntő szakorvoshoz, és a vizsgálat szerint közben torzulhatott a tartalma. Elmaradt az előírt, betegágy mellett végzett közös vizit is. Emiatt a végső döntést meghozó szakorvos a jelentés szerint nem látta és nem vizsgálta meg az asszonyt, nem tekintette át személyesen valamennyi leletét, és már az az információ sem jutott el hozzá, hogy a beteget eredetileg hányás miatt vitték kórházba.

Nem vették észre az állapotromlás jeleit

A kórház néhány hónappal korábban vezetett be egy olyan betegmegfigyelő lapot, amely a pulzus, a vérnyomás, az oxigénszint és más életfunkciók változásából figyelmeztethet az állapot rosszabbodására. Az asszony adatlapjára nem került fel valamennyi, az állapotát jellemző adat. Emiatt a belső vizsgálat szerint nem tűnt fel, hogy a hajnali órákban pulzusa és vérének oxigénszintje trendszerűen kikerült a normális tartományból. A jelentés ezt az egyik legsúlyosabb hiányosságnak minősítette: ha a változást észlelik, további megfigyelés, újabb vizsgálat vagy belgyógyászati felvétel következhetett volna. Nem készült szabályos triázslap, nem rögzítették a felvételi légzésszámot, és az első orvos sem egyeztetett az intézményben elérhető sürgősségi szakorvossal. Elmaradt egy a jelentés szerint a hányással érkező betegnél szükséges végbélvizsgálat is, bár a vizsgálatvezető úgy értékelte, hogy ez valószínűleg nem változtatott volna a kezelésen. Szakmai hibának minősítették azt is, hogy a kiszáradás miatt infúzióval kezelt asszony vizeletürítésének megindítására intravénás vízhajtót kapott. A jelentés szerint a furoszemid ilyen állapotban ellenjavallt volt, mert tovább fokozhatta a folyadékhiányt. Arra nem találtak bizonyítékot, hogy a gyógyszer közvetlen károsodást okozott, ám a vizsgálat szerint beadása nélkül valószínűleg tovább folytatták volna az infúziós kezelést, később bocsátották volna el a beteget, vagy ismét belgyógyászati konzíliumot kértek volna.

A kórház összesen tíz hibát azonosított. Ötöt nem hozott összefüggésbe a beteg sorsával, öt esetében azonban észszerűnek tartotta annak lehetőségét, hogy a mulasztás befolyásolhatta a hazabocsátási döntést. A legsúlyosabbnak a rosszul vezetett megfigyelőlapot és a dokumentálatlan belgyógyászati konzultációt minősítették. A jelentés végkövetkeztetése szerint az ellátás jelentős része megfelelt a szakmai szabályoknak, és nem azonosítottak olyan beavatkozást vagy mulasztást, amely bizonyíthatóan az asszony halálát okozta. Azt viszont megállapították, hogy több hiba miatt a hazabocsátásról döntő orvos nem rendelkezett minden olyan információval, amely más ellátási döntéshez vezethetett volna.

Az ellátási hibák korrekciójára tett javaslat ugyanakkor egy nehezebben orvosolható problémát is azonosított: a sürgősségi osztály súlyos szakorvoshiányát. A kórház hónapok óta képtelen volt valamennyi műszakban biztosítani sürgősségi szakorvost, csak annak az intézményen belüli elérhetőségét. A főigazgató egyszerre vezette a kórházat és a sürgősségi osztályt, biztosított szakorvosi felügyeletet, és szükség esetén más osztályon is ügyelt. A belső vizsgálat ezt a minimumfeltételektől való szervezési eltérésnek minősítette.

 Az OECD adatai szerint 2023-ban ezer lakosra 5,5 ápoló jutott Magyarországon, miközben az uniós átlag 8,5 volt. Ez népességarányosan mintegy 35 ezer fős különbséget jelent. Egy országos felmérésben pedig a szakorvosi minimumlétszám a vizsgált szakmák 80 százalékában nem teljesült, és a szükséges szakdolgozói létszám mintegy tíz százaléka hiányzott; a hiány közel harmada a sürgősségi ellátást érintette. Az új Egészségügyi Minisztérium egy másik, júniusi szakmai konferencián ismertetett felmérése szerint 2544 nyilvántartott ellátási egységből 464 – csaknem minden ötödik – részben vagy teljesen szünetelt, elsősorban orvos- vagy szakdolgozóhiány miatt. Ezek az adatok azért fontosak a hatvani eset megértéséhez, mert a szakemberhiány egy ponton túl már nem egyszerűen hosszabb várakozást vagy nagyobb dolgozói terhelést jelent. A sürgősségi ellátás biztonsága azon is múlik, hogy van-e ember a beteg ismételt vizsgálatára, a vitális értékek követésére, az állapotromlás felismerésére és a szükséges szakorvosi döntés meghozatalára. Egy osztály tehát attól még nem feltétlenül nyújt teljes értékű ellátást, hogy formálisan nyitva van, és fogad betegeket. Ha tartósan nincs meg a szakmai minimum, felmerül, hogy a névleg fenntartott kapacitás helyett biztonságosabb lenne annak megerősítése, átszervezése vagy más ellátóhellyel való összevonása. Az előző kormány részben ezt a feladatot a megyei centrumkórházak irányítóira bízta. Nyilvános országos adatot viszont nem találtunk arról, hányszor szervezték át a vármegyei és centrumkórházak ellátását orvoshiány miatt. A sajtóban felbukkanó esetek azonban azt mutatják, hogy az intézmények a hiányt rendszerint az ellátási idő szűkítésével, a betegek más kórházba irányításával, dolgozók rendelése közötti kirendelésével vagy külső közvetítő cégek bevonásával kezelik. Sok helyen csak külső orvosközvetítő cégek munkaerejével tartható fenn az ellátás: egyetlen nagy szolgáltató 35 kórház 129 osztályán havonta mintegy 30 ezer orvosi munkaórát biztosít, országosan pedig 60 70 ezer ilyen munkaórával számolnak.

Arra a kérdésre, hogy indokolhatta-e a főigazgató elbocsátását a hatvani beteg halála, a lapunk által ismert dokumentumok alapján nem adható egyértelmű válasz. Az iratok nem tartalmazzák a fenntartó esetleges vizsgálatának megállapításait, és a főigazgató felmentésének indokai sem nyilvánosak. A belső jelentésnek pedig nem része független orvosszakértői vélemény vagy boncolási jegyzőkönyv, amely valamely konkrét ellátási hiba és a halál között közvetlen oksági kapcsolatot állapítana meg.

Szedlák Miklós ugyanakkor maga írta le, hogy a sürgősségi osztály elégtelen erőforrásai miatt kialakult működési zavar vezetőként őt terheli, és ezt „vezetői kudarcnak” tekinti. Ez azonban nem azonos annak elismerésével, hogy ő vagy valamelyik munkatársa az asszony halálát okozta. Szedlák Miklós felmentése előtt egy csaknem harmincoldalas szakmai javaslatcsomagot is készített, amelyben a sürgősségi ellátás rendszerszintű problémái mellett országos és kifejezetten a hatvani intézményre vonatkozó beavatkozási lehetőségeket fogalmazott meg. A dokumentumot a minisztériumnak és a fenntartó Okfőnek is átadta, ám felmentéséig – állítása szerint – nem kapott visszajelzést a javaslataira.