Országos betegbiztonsági rendszer kialakítását kezdeményezi a pécsi bántalmazási ügy miatt az egészségügyi miniszter

A pécsi sürgősségi klinikán történt betegbántalmazás elfogadhatatlan. Sem az ittasság, sem a zavart vagy agresszív viselkedés, sem az egészségügyi dolgozókra nehezedő rendkívüli terhelés nem adhat felmentést egy kiszolgáltatott ember megalázására vagy bántalmazására – szögezte le Hegedűs Zsolt egészségügyi miniszter a Facebook-oldalán.

A tárcavezető bejegyzésében kiemelte, a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központja nem a mostani sajtóhírek hatására kezdett foglalkozni az esettel. Az intézmény helyesen, már tavaly belső vizsgálatot folytatott le, meghallgatta az érintetteket, megvizsgálta a kamerafelvételeket, rendőrségi feljelentést tett, és munkáltatói, illetve szakmai intézkedéseket kezdeményezett. Az ügy most, a vádemelésről szóló nyilvános ügyészségi tájékoztatás és az ennek nyomán megjelent sajtóbeszámolók miatt került szélesebb nyilvánosság elé. A vád szerint négy egészségügyi dolgozó vett részt a beteg bántalmazásában, a büntetőjogi felelősség megállapítása a bíróság feladata – tette hozzá a miniszter.

Hegedűs Zsolt szerint az esetnek olyan tanulságai vannak, amelyek messze túlmutatnak egy intézményen és az egyéni felelősség kérdésén. Az első a betegek és a hozzátartozók visszajelzésének jelentősége. Ebben az ügyben ugyanis a beteg hozzátartozójának panaszos levele indította el a kivizsgálást. A jelzés nélkül a történtek akár rejtve is maradhattak volna. „Ez is mutatja, hogy a beteg vagy a családtag panasza nem kellemetlenség, nem az intézmény vagy az egészségügyi dolgozók elleni támadás. Egy ilyen jelzés súlyos, addig fel nem ismert betegbiztonsági problémák feltárásának első lépése lehet. Aki problémát jelez, annak nem falakba kell ütköznie. Biztosnak kell lennie abban, hogy meghallgatják, a panaszát dokumentálják, érdemben kivizsgálják, és a jelzés miatt sem őt, sem a hozzátartozóját nem érheti hátrány” – jegyezte meg a miniszter.

A tárcavezető szerint a második tanulság a kamerafelvételek jelentősége. A történteket kamera rögzítette, és a felvétel objektív bizonyítékot adott arról, mi történt egy olyan zárt helyiségben, ahol egy zavart, ittas és kiszolgáltatott beteg ellátása zajlott. „A kamera nem helyettesíti az emberséget, a szakmai felügyeletet vagy a vezetői felelősséget. Segíthet azonban a visszaélések megelőzésében és feltárásában, védi a beteget, és védi a szabályosan, tisztességesen dolgozó egészségügyi munkatársakat is. Lehetővé teszi, hogy egy súlyos esemény után ne kizárólag egymásnak ellentmondó visszaemlékezések alapján kelljen megállapítani a történteket” – állapította meg. Ez – folytatta a miniszter – nem jelenthet korlátlan kamerás megfigyelést valamennyi kórházi vizsgálóban. Kamerák alkalmazása elsősorban azokban a magas kockázatú elkülönítő, detoxikáló, pszichiátriai megfigyelő vagy biztonsági helyiségekben lehet indokolt, ahol zavart, intoxikált, önmagára vagy másokra veszélyes állapotú betegek ellátása történik. A beteg magánszférájának és emberi méltóságának védelme minden esetben alapkövetelmény. Nem rögzíthető intim vizsgálat vagy ápolási tevékenység. Egyértelmű tájékoztatásra, szigorúan szabályozott hozzáférésre, a megtekintések naplózására és előre meghatározott megőrzési időre van szükség.

A harmadik tanulság az egészségügy tanulási képessége. Az ilyen, a betegellátásban soha meg nem történhető, rendkívül súlyos betegbiztonsági eseményeket gyakran „never eventként” említjük. Ezekből nem elegendő egyetlen kórháznak vagy klinikának tanulnia. Az egész ország egészségügyi rendszerének le kell vonnia a következtetéseket. Ehhez – írta a miniszter – szükség van arra, hogy a lezárt vizsgálatok tanulságait – a betegek, a hozzátartozók és a dolgozók azonosítására alkalmas adatok eltávolításával – minél előbb nyilvánosságra hozzák. Az anonimizált publikálás célja nem az érintettek megszégyenítése, és nem egy intézmény megbélyegzése. A cél az, hogy más kórházakban ne kelljen ugyanazokat a hibákat újra elkövetni.

Hegedűs Zsolt szerint egy ilyen összefoglalónak közérthetően be kell mutatnia, hogy

• mi történt;

• milyen szervezeti és vezetői körülmények tették lehetővé;

• miért maradt el a közbelépés vagy a jelzés;

• mely szabályok, képzések vagy ellenőrzések hiányoztak;

• milyen intézkedéseket vezettek be;

• és hogyan ellenőrzik, hogy ezek valóban csökkentik-e egy hasonló esemény kockázatát.

A miniszter bejelentette, ezért kezdeményezi egy olyan országos betegbiztonsági rendszer kialakítását, amelyben a legsúlyosabb események anonim módon rögzíthetők, elemezhetők és közzétehetők. Az esetekből származó tudásnak el kell jutnia minden kórházba, minden osztályra és minden olyan dolgozóhoz, aki hasonló helyzettel találkozhat.

Hegedűs Zsolt kiemelte, hogy az egészségügyi dolgozók döntő többsége becsülettel és elhivatottan végzi a munkáját, és nekik is érdekük, hogy a szabályszegést időben felismerjék, a súlyos eseményeket ne lehessen eltitkolni, és néhány ember elfogadhatatlan magatartása ne ássa alá egy egész szakma becsületét. „A beteg ember méltósága minden körülmények között sérthetetlen. Aki pedig segítséget kér vagy problémát jelez, annak a hangját meg kell hallanunk. A súlyos hibákat pedig nem elrejtenünk, hanem feltárnunk és közösen feldolgoznunk kell – azért, hogy még egyszer ne történhessenek meg” – zárta bejegyzését a tárcavezető.